耳聋耳鸣流行病学有奖问卷调查
1:您是否有过耳鸣? 长期耳鸣您有什么感受?
□ 有 □ 没有 □ 和平常一样 □ 严重影响生活
2:您认为长期耳鸣会导致听力下降吗?
□ 不会 □会 □ 不知道
3:您觉得听力在生活中重要吗? 您身边是否有听力不好的人?
□ 重要 □不重要 □ 有 □ 没有
4:您认为引起听力不好的原因有哪些?
□中耳炎 □ 感染性疾病 □遗传性疾病 □耳毒性药物
□噪音 □年龄因素 □外伤
5:您认为听力不好会有哪些表现?
□ 与人交谈对内容理解有困难 □常常要别人重复说话
□打电话经常感觉信号不好 □看电视声音调很大
6:您认为听力不好的危害有哪些?
□反应迟钝 □性格孤僻 □不易察觉危险 □延缓儿童智力发育
7:如果您或者您的家人听力不好,您会是什么态度?
□ 无所谓 □ 到医院检查 □去听力专业机构咨询 □听力严重再说
8:您认为听力不好可以通过哪些方法解决?
□选配助听器 □做人工耳蜗 □通过手术医治 □打针吃药
9:您觉得选配助听时哪些因素比较重要?
□外观 □ 效果 □品牌 □ 价格 □ 验配师水平 □售后服务
10:您认为那种渠道选择助听器更可靠
□ 网上购买 □药房购买 □医疗器械购买
□医院咨询 □助听器专业机构检查选配
11:感谢您的积极参与,中奖了如何联系您?
您的姓名 ____________ 您的性别 ____________
您的年龄 ____________ 您的电话 ____________